Le début de semaine était marqué par la cérémonie d’investiture de Donald Trump pour son second mandat, et déjà les regards se tournent vers l’impact qu’il aura sur la santé et la pharma, aux USA et ailleurs. Une date qui fait écho à une autre. Il y a huit ans de cela, le 20 janvier 2017 marquait la transition du pouvoir avec Barack OBAMA, mais surtout la transition entre le Parti Démocrate et le Parti Républicain aux États-Unis. La bannière bleue a flotté pendant huit ans avant le retour du rouge, couleur des Bush et de Reegan notamment.

Donald Trump fait donc son entrée dans le Bureau ovale avec un dossier d’une épaisseur inquiétante : celui du système de santé. Un système au centre des débats publics en ce début d’année 2017. Bien que positivement évolutif, le secteur sanitaire doit faire face aux nombreux défis persistants en matière de coûts, d’accès et services de soins et d’équité.

Analysons dans un premier temps comment est structuré le système sanitaire américain avant de lister les avancées effectuées sous le premier mandat de Trump.

Ah, les États-Unis et leur “American Dream”. Dans un pays où “tout est possible”, un slogan qui rappelle notre bon vieil “impossible n’est pas français”, les USA font, encore, face à des inégalités sanitaires de grande ampleur. En 2023, 27.5 millions d’Américains ne disposaient pas d’assurance-maladie, 60 millions sont très peu couvert et mal assurés, 45 000 décès sont recensés annuellement par manque d’accès aux soins et 530 000 ménages se trouvent en situation de faillite en raison du coût des frais de santé. Il est, en effet, important de notifier que les États-Unis sont un pays de structure étatique fédérale caractérisée par une grande décentralisation politique et fiscale, en opposition à la France, qui s’inscrit dans une tradition jacobine, profondément centralisée. L’organisation du système de santé outre Atlantique paraît très éloignée du schéma égalitaire et protecteur qui fait de l’assurance-maladie française l’un des piliers du contrat social. Contrairement au système français, il n’existe pas aux Etats-Unis de régime général d’assurance-maladie : ils restent la seule nation industrielle à ne pas posséder de système de santé universel.

Possédant le système de santé le plus coûteux des pays de l’OCDE, les indicateurs de santé, telle l’espérance de vie, la mortalité, et la qualité des soins, ne traduisent pas un meilleur état de santé des Américains. Des corrélations manifestent existent entre les dépenses de santé par habitant et l’état de santé, lorsqu’une comparaison est réalisée entre les pays du monde. Cette thèse ne tient plus lorsqu’elle est établie entre les pays riches de l’OCDE. En effet, il est à noter que la santé des populations ne dépend que dans une faible mesure des services de soins parce que les déterminants sociaux (le niveau d’éducation, les inégalités socioprofessionnelles, les conditions de logement etc.) sont bien plus importants pour expliquer la santé globale d’une population.

Comme indiqué dans le dernier rapport des indicateurs de la santé de l’OCDE, les États-Unis ont dépensé en 2023 plus que n’importe quel autre pays en soins médicaux par habitant, 12 500 USD pour être plus précise. En 2023, 17 % du PIB était consacré à ces dépenses aux États-Unis, contre 12% en France. Le système de santé américain est complexe, faisant intervenir différents acteurs des secteurs public et privé. Contrairement au système français, il n’existe pas aux États-Unis de régime général d’assurance-maladie : les États-Unis restent la seule nation industrialisée à ne pas posséder de système de santé universel. Les assurances publiques ne couvrent que certaines catégories de personnes (âgées et/ou défavorisées), ainsi le mode de financement s’appuie tout particulièrement sur les assurances privées, sachant qu’un certain nombre de citoyens, environ 9%, ne disposent d’aucune assurance. Les assurances publiques ne couvrent que certaines catégories de personnes (âgées et /ou défavorisées) ainsi le mode de financement s’appuie tout particulièrement sur les assurances privées, sachant qu’un certain nombre de citoyens, environ 9% ne disposent d’aucune assurance.

Le Président des États-Unis nomme les directeurs des agences de santé majeures à un niveau national, avec l’approbation du Sénat. Les gouverneurs jouent le même rôle pour les agences de santé des Etats.

• D’une part, les organisations publiques :

• D’autre part, les organisations privées :

L’America’s Health Insurance Plans (AHIP) est une organisation nationale qui représente près de 1300 entreprises privées fournissant une couverture d’assurance santé. Comme nous le verrons ultérieurement, l’assurance santé privée est fournie aux citoyens dans la plupart des cas par le biais de leurs employeurs. Les individus peuvent par ailleurs cumuler plusieurs assurances privées et souscrire une supplémentaire, complémentaire à celle fournie par l’employeur.

Medicare et Medicaid sont des programmes parrainés par le gouvernement américain, conçus pour aider à couvrir les frais de santé de certains résidents américains. Crée en 1965 et financés par les contribuables, ces deux programmes ont des noms à consonance similaire, ce qui peut créer une certaine confusion quant à leur fonctionnement, à la couverture qu’ils offrent.

• Medicare : Un programme d’assurance santé couvrant les personnes âgées de 65 ans ou plus et aussi les moins de 65 ans avec certaines incapacités notamment dues aux maladies rénales en phase terminale. Ce programme se décline en plusieurs “parties” comme présentées ci-dessous.

• Medicaid : Un programme cofinancé par le gouvernement fédéral, mais géré par chacun des États. Ce programme couvre les personnes de 65 ans ou plus, les enfants de moins de 19 ans, les femmes enceintes, les handicapés, les parents ou adultes(s) en charge d’un enfant et un adulte sans enfants dépendant (dans certains États seulement).

Barack Obama en avait fait sa mère de bataille. Parce que “c’est à la fin du bal que l’on paye les musiciens”, dressons le bilan, dans ce secteur, avant l’investiture de Trump en 2017.

En 2017, environ 20 millions de personnes bénéficiaient d’une couverture santé grâce à l’Affordable Care Act (ACA). Adopté en 2010, l’ACA avait entraîné une augmentation significative de l’accès à l’assurance santé pour les Américains de part notamment l’expansion de Medicaid et l’acquisition d’une assurance santé subventionnée selon ses revenus. Trump devait répondre au 8.8% de la population non couverte par une assurance-maladie.

Constituant un objectif du camp républicain depuis son adoption en mars 2010, Trump en avait l’une de ses promesses électorales phares : l’abrogation, rapide, de l’Obamacare et son remplacement par un système de santé “nettement meilleur” au profit de tous les Américains. L’administration Trump a supprimé l’obligation pour les Américains de souscrire à une assurance-maladie, une disposition qui était au cœur de l’ACA. Un démantèlement réussi sans offrir la moindre solution de rechange digne de la réforme de santé introduite par son prédécesseur. S’inscrivant dans la modification de la couverture santé aux États-Unis, certains États ont été autorisés à introduire des exigences de travail pour les bénéficiaires de Medicaid, suscitant des débats sur l’impact de ces mesures sur les populations vulnérables.

Les républicains ont réduit les programmes alimentaires et de lutte contre la pauvreté. Des millions d’Américains ont vu leur filet social, déjà mince, s’effilocher encore davantage. Des inégalités accentuées par la crise sanitaire de COVID-19. Trump avait minimisé ce virus, qu’il qualifiait d’une “petite grippette”, a contredit ses conseillers scientifiques et établi une stratégie fédérale chaotique, et a annoncé que les États-Unis ne financeraient plus l’Organisation mondiale de la Santé. Constatant les chiffres importants de décès liés à la COVID-19, Trump avait alors mis en place l’opération “Warp Speed”. Un programme qui a permis de financer le développement et la distribution des vaccins à une vitesse sans précédent : des vaccins conçus et produit par deux laboratoires américains, Pfizer et Moderna. Alors que cette crise du coronavirus est la plus grande crise sanitaire ayant frappé les États-Unis depuis la grippe espagnole de 1918, Trump avait assuré qu’il détenait des preuves que le virus était issu d’un laboratoire chinois. Une prise de position qui a exacerbé les tensions sino-américaines. La crise de la COVID-19 a engendré une détresse économique non observée depuis la Grande Dépression. Les chiffres sont éloquents : 30 millions de chômeurs et une dette colossale. Trump qui comptait justement sur son bilan économique pour sa réélection en novembre 2020, ne peut désormais s’appuyer seulement sur une réforme conséquente des impôts, une croissance relativement plus forte à plus de 2.3% depuis 2016 et un taux de chômage (avant la crise sanitaire) très faible : seulement 3.5%.

Le magnat de l’immobilier a répondu à une inquiétude de millions d’Américains : le coût des médicaments. Des initiatives ont été menées pour favoriser la concurrence et ainsi accélérer l’approbation des génériques par la FDA dans le but d’augmenter leur disponibilité et réduisant les prix des médicaments disponibles. Sous l’administration Trump, une politique visant à aligner certains des prix de médicaments sur ceux pratiqués dans d’autres pays (comme il est de pratique en France) a été introduite, bien qu’à une échelle limitée, dans l’objectif de faire le lien entre prix des médicaments et coûts internationaux. Trump a également obligé les hôpitaux à publier leurs tarifications afin d’améliorer la transparence et d’encourager la patientèle à comparer les coûts.

Un bilan, en matière de santé, contrasté qui a donné lieu à un débat sur l’équilibre entre liberté individuelle et accès universel aux soins. Bien que certaines réformes aient permis d’accroître la flexibilité du système et de réduire les coûts pour certains patients, des défis majeurs et des failles structurelles, notamment révélé par la gestion de la pandémie, subsistent.

Analysons, ensemble, la semaine prochaine, comment l’administration Biden a tenté d’améliorer la santé de la population américaine 🙂

Myriam Ahdane